Narystės forma


Prašome užpildyti žemiau esančią registracijos formą. 


Vardas *
Pavardė *
Gimimo data *
Adresas (kuriuo pageidaujate gauti LAGD žurnalo prenumeratą)* *
Pašto indeksas *
Telefonas *
El. paštas *
Darbovietė
LAGD kraštas *
Kurioje LAGD sekcijos veikloje norėtumėte dalyvauti aktyviau?*
Jei pažymėjote kitas ginekologijos sritis, prašome nurodyti, kuriose?

Esu pensininkė/-as
Sutinku sumokėti nustatytą metinį narystės mokestį ir tapti LAGD nariu.*
  • Standartinis mokestis nuo balandžio 1 d. 200 Lt
  • Sumažintas mokestis nuo balandžio 1 d. 150 Lt (pensijinio amžiaus asmenims)

Pasirinkite mokėjimo būdą*
  • Banko pavedimu

    Pasirinkus mokėjimo būdą banko pavedimu, prašome registracijos mokestį pervesti:

    Gavėjas - Lietuvos akušerių ginekologų draugija
    Gavėjo adresas - Eivenių 2, Kaunas, Lietuva
    Bankas - SEB bankas
    Sąskaitos nr. - LT52 7044 0600 0042 1112

    Svarbu! Darydami pavedimą būtinai nurodykite nario pavardę (už kurį mokamas narystės mokestis) bei mokėjimo paskirtį "LAGD narystės mokestis".

  • Kreditine kortele

    Pasirinkus mokėjimo būdą kreditine kortele:

    Prašome atsisiųsti PDF formą ir ją užpildžius grąžinti draugijos sekretoriatui faksu +370 5 2000 782. Prašome kartu su užpildyta forma faksu atsiųsti ir savo tapatybę patvirtinantį dokumentą. Kreditinės kortelės savininko vardas ir pavardė turi sutapti su vardu, nurodytu asmens tapatybę patvirtinančiame dokumente.
    LAGD sekretoriatas įsipareigoja duomenis naudoti tik numatytam mokėjimui atlikti ir po sėkmingai atlikto mokėjimo nedelsiant sunakinti visus kreditinės kortelės duomenis ir asmens tapatybę patvirtinančių dokumentų kopijas.
    Nesiųskite kreditinės kortelės duomenų elektroniniu paštu. Tai nesaugu!

Ar Jums reikalinga sąskaita faktūra už jūsų registracijos mokestį?
  • Taip
  • Ne
Įmonės pavadinimas
Adresas
Įmonės kodas
PVM kodas

* Pažymėtus laukelius privaloma užpildyti.

* * Prašome nurodyti tikslų adresą, kuriuo pageidautumėte gauti LAGD žurnalus. Nepatariame nurodyti savo darbovietės adreso, kaip korespondencijos gavimo vietos.

Konferencijos

<< 2012, Gegužė >>
Pir Ant Tre Ket Pen Šeš Sek
  01 02 03 04 05 06
07 08 09 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 31      

Artimiausia konferencija

Nenormalus kraujavimas iš gimdos
 
2012-06-08
Plačiau
 
 
© Copyright 2011 Tinklapių kūrimas: mg-solutions.lt